„Spersonalizowane” podejście do leczenia raka pęcherza moczowego jest obiecujące, ale stanowi wyzwanie

Randomizowane badanie wykazało, że spersonalizowana strategia radioterapii ze zwiększoną dawką (RT) w przypadku raka pęcherza moczowego wiązała się z niższym odsetkiem ciężkiej późnej toksyczności i przeżyciem całkowitym w porównaniu z historycznymi wynikami cystektomii.

Tylko jeden przypadek późnej toksyczności stopnia ≥3 wystąpił wśród 114 pacjentów leczonych dwoma schematami frakcjonowania RT adaptacyjnej ze zwiększaniem dawki (DART). Dwuletnie przeżycie całkowite (OS) wyniosło 80% w przypadku DART i 77% w przypadku pacjentów leczonych RT całego pęcherza (WBRT) lub RT z adaptacyjną dawką standardową (SART).

Trzynaście z 345 (3,8%) leczonych wszystkimi trzema schematami przeszło następnie cystektomię ratunkową, dr Robert Huddart, MBBS, z Royal Marsden Hospital w Londynie i współautorzy wspomniany w Urologia Europejska.

Protokół leczenia DART umożliwia dostosowanie objętości i dawki RT w zależności od rozmiaru i położenia pęcherza podczas każdej wizyty w klinice.

„Strategia adaptacji sterowanej obrazem umożliwiła zwiększenie dawki radioterapii w przypadku ponad 86% guzów pęcherza moczowego u pacjentów bez znaczącego wzrostu toksyczności” – stwierdzili autorzy. „Stosowanie wielu schematów adaptacyjnych wskazuje na ciągłą potrzebę terapii adaptacyjnej w celu poprawy dostarczania leczenia. Terapia podwyższonymi dawkami zapewnia obiecującą kontrolę nowotworu i wskaźniki przeżycia podobne do tych osiąganych w przypadku cystektomii, z mniejszą częstością cystektomii ratunkowej, i powinna być badana w przyszłości próby.” „.

„Mamy nadzieję, że tego rodzaju spersonalizowana radioterapia pewnego dnia zapewni łagodniejszą i skuteczniejszą metodę leczenia niektórych rodzajów nowotworów” – wynika z oświadczenia Cancer Research UK, które wsparło badanie.

Adaptacyjna RT ze zwiększaną dawką stanowi potencjalną strategię rozwiązania powszechnego problemu miejscowego nawrotu pęcherza.

„Większość lokalnych niepowodzeń w przypadku raka pęcherza moczowego ma miejsce szczególnie w obszarze, w którym guz początkowo się pojawił” – powiedział Krishnan Patel, lekarz medycyny z Centrum Badań nad Rakiem Narodowego Instytutu Raka w Bethesda w stanie Maryland i ekspert Amerykańskiego Towarzystwa Promieniowania. Onkologia (Astro). „Nie dotyczy to wszystkich nowotworów. Ponieważ wiedzieli, że guz powróci do miejsca, w którym był pierwotnie widoczny, badacze chcieli wiedzieć, czy zwiększanie dawek promieniowania i agresywne zabijanie nowotworu poprawi skuteczność”.

„Powodem tego jest logika mówiąca, że ​​wyższa dawka promieniowania zabija więcej komórek, a tym samym poprawia kontrolę nowotworu. Takie uzasadnienie leży u podstaw całej dziedziny radioterapii”.

Dodał, że czynnikiem komplikującym jest to, że jelito znajduje się nad pęcherzem, a odbytnica za nim, a oba są bardziej wrażliwe na działanie promieniowania niż pęcherz. Dodatkowym wyzwaniem jest to, że objętość pęcherza zmienia się w ciągu dnia. Huddart i współpracownicy próbowali rozwiązać ten problem za pomocą standardowego protokołu objętości pęcherza. Przed leczeniem pacjenci opróżniają pęcherz, a następnie wypijają określoną ilość płynu, aby utrzymać tę samą objętość podczas każdej sesji terapeutycznej.

„Wystarczy powiedzieć, że niezależnie od tego, jak bardzo staramy się to zrobić, aby ujednolicić rozmiar pęcherza, nie są one jednolite” – powiedział Patel. „Nawet jeśli poprosisz pacjenta, aby zrobił dokładnie to samo danego dnia, rozmiar pęcherza będzie nadal inny, więc interfejs między pęcherzem a jelitami będzie inny w różnych dniach”.

Aby dodatkowo zachować standardowy rozmiar pęcherza, badacze zaplanowali wcześniej różne scenariusze dotyczące rozmiaru pęcherza. W dniu zaplanowanego zabiegu wykonują obrazowanie pęcherza moczowego i wybierają wcześniej zaplanowany protokół, który najlepiej pasuje do aktualnej objętości.

„Następnie zwiększają dawkę, stosując tego rodzaju spersonalizowaną strategię” – powiedział Patel. „Wiąże się to z pewnymi wyzwaniami technicznymi, a także pewnymi problemami z przepływem pracy. Wiele osób w Ameryce może nie mieć na to czasu, a poza tym wymaga to dodatkowych zasobów i wiedzy terapeutów. Jest to swego rodzaju wada”.

Huddart i międzynarodowy zespół badaczy ogłosili wyniki fazy 2 Rydera Eksperyment DART sterowany obrazem. Kwalifikujący się pacjenci chorowali na raka pęcherza moczowego naciekającego mięśnie T2–T4a i zostali randomizowani w stosunku 1:1:2 zgodnie z kryteriami WBRT, SART lub DART. W każdej grupie randomizacyjnej badacze przydzielali pacjentów do dwóch schematów frakcjonowania: 55 Gy/20 f lub 64 Gy/32 f w przypadku WBRT i SART oraz 60 Gy/20 f lub 70 Gy/32 f w przypadku DART. W badaniu głównym punktem końcowym był wynik latencji ≥3 i moc statystyczna pozwalająca wykluczyć wskaźnik toksyczności >20% w przypadku DART.

Mediana wieku 345 pacjentów uwzględnionych w analizie danych wynosiła 72–73 lata, 78–85% miało guzy T2, 46–52% otrzymywało terapię neoadiuwantową, a 70–71% otrzymywało terapię radiouczulającą. Mediana czasu obserwacji w trzech ramionach leczenia wahała się od 38 do 42 miesięcy.

Toksyczność związana z RT stopnia ≥3 w grupie DART wystąpiła u 1 pacjenta (1,7%) leczonego 60 Gy/20 F i u żadnego pacjenta leczonego 70 Gy/32 F. Częstości toksyczności związane z RT stopnia ≥3 wynosiły 3,2% i 4,3% odpowiednio w podgrupach 20-f WBRT i SBRT oraz 0% w podgrupach 32-f.

„To nowatorskie podejście zostało przetestowane w sposób nierandomizowany w fazie 2” – powiedział dr Trinanjan Basu z HCG Cancer Center w Borivali w Indiach, który jest również ekspertem ASTRO. „Będzie to wymagało długoterminowej obserwacji, chociaż podejście wydaje się ekscytujące. Jest to krok w kierunku spersonalizowanej radioterapii, a przyszłe typy molekularne, a także histologia zadecydują, kto z czego skorzysta”.

„Ta praktyka stanowi wyzwanie i skłania do myślenia, dlatego należy ją dokładniej zbadać i zgłębić. Jednakże rygorystyczny, zaplanowany i sterowany obrazem protokół adaptacyjnej RT pozostaje kamieniem węgielnym tego podejścia”.