Przywrócenie testosteronu po zaprzestaniu ADD – kto jest narażony na ryzyko braku powrotu do zdrowia w dłuższej perspektywie?

(UroToday.com) Konferencja Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) 2024 obejmowała sesję dotyczącą identyfikacji, oceny i leczenia skutków ubocznych terapii systemowych oraz prezentację dr Pierre'a Blancharda omawiającą pacjentów z grupy ryzyka raka prostaty. Brak długotrwałej regeneracji testosteronu po zaprzestaniu stosowania ADT.

Doktor Blanchard rozpoczął swoją prezentację od przypadku 72-letniego mężczyzny bez chorób współistniejących, u którego zdiagnozowano raka prostaty wysokiego ryzyka (cT3, Gleason 3+4, PSA 12 ng/ml). Początkowo był silny, bez objawów ze strony układu moczowego. Był leczony radioterapią wiązkami zewnętrznymi + brachyterapią boost HDR + 18 miesięcy ADT (ostatnie leczenie 6 miesięcy temu, agonista GnRH we wrześniu 2014). W 2023 roku jego poziom PSA był niższy niż 0,01 ng/ml, a testosteronu 0,7 ng/ml.

Powrót testosteronu po zastosowaniu agonistów GnRH z literatury dotyczącej radioterapii onkologicznej mówi nam, że w przypadku krótkoterminowej ADT wynosi to około 17-18 miesięcy w porównaniu z 24 miesiącami w przypadku długoterminowej ADT:
W badaniu relugolix HERO¹ Odzysk testosteronu w przypadku relugoliksu (antagonisty GnRH) był znacznie szybszy, przy wyższym poziomie testosteronu, w porównaniu z leuprolidem:
Po 8 miesiącach leczenia poniższy rysunek przedstawia minimalny wpływ abirateronu w porównaniu z abirateronem + degareliksem w porównaniu z samym degareliksem na regenerację testosteronu:
W badaniu EMBARK² Dokonując oceny enzalutamidu + leuprolidu w porównaniu z enzalutamidem w porównaniu z leuprolidem w leczeniu hormonowrażliwego raka prostaty bez przerzutów, podczas zawieszenia leczenia w grupie otrzymującej leczenie skojarzone i w grupie samego leuprolidu, poziom testosteronu nieznacznie wzrósł, ale nie do poziomu wyjściowego. W grupie otrzymującej enzalutamid w monoterapii wpływ na testosteron był bardzo niewielki. Po wznowieniu leczenia w obu grupach (enzalutamid + leuprolid i sam leuprolid) stężenie testosteronu spadło:
Wpływ radioterapii na testosteron wydaje się umiarkowany, u mężczyzn podczas radioterapii następuje spadek poziomu testosteronu o około 30%, a średni czas powrotu do zdrowia wynosi 6 miesięcy do >90% wartości wyjściowej. Dr Blanchard podsumował tę część swojego wystąpienia, dotyczącą przywrócenia testosteronu, w następujący sposób:

• Agoniści: 6-24 miesiące po zakończeniu leczenia
• Antybiotyki: 1-6 miesięcy po zakończeniu leczenia
• Nie ma jednoczesnego działania abirateronu i ARPI
• Sama radioterapia może prowadzić do niskiego poziomu testosteronu

Niedawne badanie Nabida i in.³ Ocena regeneracji testosteronu po ADT w zlokalizowanym raku prostaty poprzez ocenę długoterminowych danych z dwóch randomizowanych badań. Spośród 1230 pacjentów 87,4% (167/191), 75,9% (293/386), 54,8% (181/330) i 43,2% (80/185) pacjentów powróciło do normalnego poziomu testosteronu w wieku 0, 6, 18 lat – lub odpowiednio schemat 36-miesięczny (P < 0,001). U pacjentów odzyskujących naturalny testosteron mediana czasu do odzyskania poziomu testosteronu wydłużała się wraz z czasem trwania ADT w zakresie od 0,31, 1,64, 3,06 do 5,0 lat odpowiednio dla schematów 0, 6, 18 lub 36 miesięcy (p < 0,001) i była znacząco krótsza dla osób z prawidłowym poziomem testosteronu na początku badania (p < 0,001):
Czynniki związane z przywróceniem testosteronu w analizie wieloczynnikowej obejmowały wyjściowy prawidłowy poziom testosteronu, wiek, cukrzycę i czas trwania ADT:³
Prestona i współpracowników⁴ przejrzała bazę danych Optum, aby ocenić wpływ kliniczny opóźnionej regeneracji testosteronu po zaprzestaniu leczenia ADT. Spośród 3875 pacjentów, którzy rozpoczęli i zakończyli ADT, 1553 otrzymało jeden lub więcej testów na poziom testosteronu w ciągu 12 miesięcy po zaprzestaniu palenia i zostało włączonych do tego badania. Tych 1553 pacjentów podzielono na dwie grupy: 25% jako odzysk testosteronu (poziom testosteronu >280 ng/dl w dowolnym teście w ciągu 12 miesięcy po zaprzestaniu terapii zastępczej) i 75% jako odzysk braku testosteronu. W grupie, która przywróciła poziom testosteronu, ryzyko wystąpienia nowej cukrzycy było niższe (HR 0,47, 95% CI 0,27–0,79), wykazywało tendencję do niższego ryzyka wystąpienia nowej depresji (HR 0,58, 95% CI 0,33–1,02) i większe prawdopodobieństwo poszukiwania leczenia z powodu zaburzeń seksualnych (HR 1,33, 95% CI 0,99-1,78) w porównaniu z grupą niestosującą testosteronu:
Jeśli chodzi o wpływ dłuższej regeneracji testosteronu na nowotwory, dr Blanchard omówił raport D'Amico i współpracowników z 2009 roku.⁵ oceniali, czy ryzyko zgonu było związane z czasem potrzebnym do przywrócenia testosteronu po radioterapii i terapii hormonalnej. Spośród 102 mężczyzn losowo przydzielonych do radioterapii i terapii hormonalnej czas powrotu do zdrowia testosteronu u 57 (56%) wynosił >2 lata i żaden z tych mężczyzn nie zmarł na raka prostaty po medianie czasu obserwacji wynoszącej 7,6 roku. W miarę wydłużania się czasu potrzebnego do odzyskania testosteronu ryzyko śmierci znacznie spadało (aHR 0,60, 95% CI 0,43-0,84; p = 0,003):

Doktor Blanchard podsumował tę część swojego przemówienia następującymi przemyśleniami:

• Czas regeneracji testosteronu zależy od wieku pacjenta, wyjściowego poziomu testosteronu, czasu trwania ADT i wskaźnika masy ciała.
• Dłuższy czas powrotu do zdrowia ma wpływ na ogólny stan zdrowia, ale może poprawić DFS u pacjentów bez chorób współistniejących

Zalecenia dotyczące terapii zastępczej testosteronem opierają się na małych grupach i dowodach niskiego poziomu. Nic nie wskazuje na zwiększone ryzyko nawrotu, ale testosteronową terapię zastępczą należy stosować wyłącznie u mężczyzn z niskim poziomem testosteronu i uciążliwymi objawami hipogonadyzmu. Wspólne podejmowanie decyzji jest kluczowe, biorąc pod uwagę teoretyczne ryzyko nawrotu choroby.

Wracając do powyższej prezentacji przypadku, dr Blanchard zauważa, że ​​w trakcie obserwacji kontrolnej u pacjentki wystąpiły objawy hipogonadyzmu i w 2023 roku została skierowana do Kliniki Endokrynologii. Wiosną 2023 roku rozpoczęto terapię zastępczą testosteronem, przy której uzyskano poprawę funkcji seksualnych i ogólne samopoczucie.. Wiosną 2024 r. jego PSA nadal pozostaje niewykrywalne.