Prowadzenie ultrasonograficzne jest bezużyteczne, aby uzyskać dostęp do PCI

BOSTON – Badanie UNIVERSAL wykazało, że rutynowa kontrola ultrasonograficzna dostępu do żyły udowej w przypadku przezskórnych zabiegów na tętnicach wieńcowych nie zmniejsza krwawienia i powikłań naczyniowych.

Według Sangeet S. Jolly, MD, MS, z Population Health Research Institute w Hamilton, Ontario, Kanada, łączny pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący poważne krwawienia i poważne powikłania naczyniowe po 30 dniach nie wykazał korzyści dla technologii obrazowania dodanej do fluoroskopii. Leczenie sercowo-naczyniowe poprzez cewnikowanie (TCT) gospodarzem spotkania Cardiovascular Research Foundation. Wyniki zostały jednocześnie opublikowane w gamma serca.

Całkowite ryzyko krwawienia BARC typu 2, 3 lub 5 w połączeniu z tętniakiem rzekomym tętnicy udowej, przetoką tętniczo-żylną, krwotokiem zaotrzewnowym, krwiakiem o średnicy powyżej 5 cm lub niedokrwieniem kończyny wymagającym interwencji lub zabiegu chirurgicznego wyniosło 12,9% u pacjentów przydzielonych losowo do badania ultrasonograficznego w porównaniu z 16,1 % bez tego (0,77 Ra, s= 0,25).

Istniało jednak kilka drugorzędowych punktów końcowych, które faworyzowały rutynową kontrolę ultrasonograficzną (wszystkie z nich są istotne w: s<0,001):

• Większy sukces trafienia w pierwszym przejściu: 86,6% vs. 70,0% (LUB 2,76)
• Mniej prób nakłucia tętnic: średnio 1,2 vs 1,4
• Mniej nakłucia żyły: 3,1% vs 11,7% (OR 0,24)

Ponieważ korzyści te były spójne we wszystkich poprzednich badaniach, a obrazowanie ultrasonograficzne nie wydaje się wiązać z żadnym ryzykiem, naukowcy doszli do wniosku: „Wydaje się logiczne, że klinicyści z wymaganym doświadczeniem i dostępem do ultrasonografii wykorzystaliby je do ułatwienia dostępu”.

„Zmiana praktyki”

w gamma serca towarzyszący Zaproszony komentarzAlexander C. Phanaroff, MD, MSc i Jay Gehry, MD, MSc w dziedzinie zdrowia publicznego, obaj z Uniwersytetu Pensylwanii w Filadelfii, zgodzili się, że negatywne wstępne wyniki nie powinny zniechęcać interwencjonistów. Wezwali, aby wytyczne zajęły stanowisko na korzyść poradnictwa ultrasonograficznego.

Napisali: „Każdy kardiolog interwencyjny poddawany zabiegowi wejścia w pachwinę poprosiłby o pomoc ultrasonograficzną pracownika dobrze zorientowanego w tej technice, tak jak odmówiłby wyskoczenia z samolotu bez spadochronu”. „Wytyczne muszą odzwierciedlać tę rzeczywistość i, co najważniejsze, muszą odzwierciedlać opiekę, jaką zapewniamy pacjentom”.

Julie zasugerowała podczas sesji TCT, że przeprowadzenie większego badania i obserwowanie tylko wyników naczyniowych bez „szumu krwawienia” z BARC 2 prawdopodobnie dałoby wynik pozytywny.

W rzeczywistości, kiedy jego grupa przeanalizowała swoje dane z danymi z dziewięciu innych badań obejmujących łącznie 4410 pacjentów, kontrola ultrasonograficzna poprawiła zarówno łączne ryzyko ciężkiego krwawienia lub poważnych powikłań naczyniowych (RR 0,58, 95% CI 0,43–0,76). same powikłania naczyniowe (RR 0,49, 95% CI 0,34-0,69).

Jolly zauważył, że najlepszą opcją jest dostęp promieniowy, na podstawie danych wykazujących 60% mniej powikłań i nawet niższą śmiertelność w niektórych badaniach w porównaniu z dostępem udowym. Kiedy opcja promieniowa nie jest dostępna, zwykle w bardziej złożonych przypadkach, następną najlepszą alternatywą jest dostęp do ud pod kontrolą USG. „To trochę jak zapięcie pasa bezpieczeństwa, który jest już w samochodzie” – powiedziała Jolie. MedPage dzisiaj.

Jednak około jedna trzecia przezcewnikowych zabiegów wieńcowych w Stanach Zjednoczonych jest wykonywana przez wejście do pachwiny bez kontroli ultrasonograficznej.

Dotyczy to tylko stosunkowo małego dostępu do światła, ponieważ prowadzenie ultrasonograficzne jest zwykle standardem w przypadku interwencji strukturalnych wymagających większego dostępu do światła, zauważył panelista na konferencji prasowej TCT Ajay J. Kirtan z New York Presbyterian Hospital w Nowym Jorku.

Julie odpowiedziała, że ​​nie ma sensu, aby doświadczeni operatorzy rutynowo opowiadali się za ultradźwiękami w przypadku jednego rodzaju procedury, a nie reszty.

„To następne pokolenie zmienia praktykę” – wyjaśnił. Koledzy mówią: „Chcę użyć USG”. Staruszek w kącie mówi: „Robię to od 30 lat, nie potrzebuję tego”. Takie powtarzające się kroki posuwają nas do przodu. „

Ten list został wypożyczony przez Matthew Tomei, MD, z Icahn School of Medicine w Mount Sinai w Nowym Jorku.

„Uważam, że materiał dowodowy wskazuje na użyteczność prowadzenia ultrasonograficznego jako dodatku do klasycznego dostępu do tętnicy udowej” – skomentował. „Powinniśmy uczyć umiejętności ultrasonograficznych nowych stażystów i klasycznych umiejętności doświadczonych kardiologów interwencyjnych”.

Szczegóły badania

621 pacjentów na całym świecie zostało losowo przydzielonych do otrzymywania przezskórnej interwencji wieńcowej przez udo (42%) lub koronarografii w dwóch otwartych ośrodkach w Kanadzie z rutynową kontrolą ultrasonograficzną lub nie w połączeniu z fluoroskopią. Średni wiek uczestników wynosił 71 lat, a odsetek kobiet 25,4%. Połowę procedur w eksperymencie wykonali koledzy; Druga połowa to lekarze prowadzący.

W uczestniczących akademickich ośrodkach medycznych dostęp promieniowy jest rutynowy, więc dostęp udowy był zwykle stosowany w bardziej złożonych przypadkach.

Głównym powodem dostępu do uda był wcześniejszy pomostowanie tętnic wieńcowych, co było wskazaniem dla około połowy pacjentów. Innymi częstymi przyczynami były przewlekła całkowita niedrożność PCI (16% do 17%) i niedobór tętna promieniowego (11% do 15%).

Eksperyment wykazał podobne czasy przybycia między grupami.

O ile wstępnie wyselekcjonowane podgrupy przed randomizacją nie sugerowały żadnych cech wpływających na przydatność prowadzenia ultrasonograficznego, to wystąpiła istotna interakcja z użyciem urządzenia zamykającego. Mniej zdarzeń pierwszorzędowych punktów końcowych wystąpiło w badaniu ultrasonograficznym w porównaniu z innymi wśród 52% pacjentów, którzy otrzymali urządzenie zamykające (11,8% vs 23,4%, OR 0,44, 95% CI 0,23-0,82), podczas gdy takiego związku nie zaobserwowano w przypadku ucisku ręcznego.

„Wyniki urządzenia zamykającego są biologicznie wiarygodne, ponieważ obrazowanie ultrasonograficzne zmniejsza ryzyko wielu perforacji, co jest prawdopodobnie ważne w przypadku stosowania urządzenia zamykającego naczynia, które zamknie tylko jedną perforację” – napisali naukowcy. „Z drugiej strony, ręczne prasowanie może kompensować wiele otworów, ściskając je wszystkie, co utrudnia dostrzeżenie różnicy w grupach w przypadku mniej poważnych komplikacji”.

Grupa przyznała, że ​​błąd selekcji był również możliwy w tym odkryciu.

Ograniczenia obejmowały to, że próba mogła jedynie znaleźć 50% redukcję pierwszorzędowego punktu końcowego i że największym czynnikiem przyczyniającym się do pierwszorzędowego punktu końcowego był krwotok BARC 2, który mógł być po prostu krwiakiem wymagającym dodatkowego ucisku. Jolly i współpracownicy zauważyli: „Odkrycia te są mniej istotne klinicznie niż odkrycia, takie jak niedokrwienie kończyn wymagające operacji lub poważne krwawienie BARC 3 lub 5, ale badanie potwierdzające te wyniki powinno być znacznie większe.