Osoby po udarze mózgu z migotaniem przedsionków mogą wcześnie rozpocząć DOAC

Jak wynika z randomizowanego badania OPTIMAS, bezzwłoczne rozpoczęcie bezpośredniej doustnej terapii przeciwzakrzepowej (DOAC) jest bezpieczne po ostrym udarze niedokrwiennym mózgu u osób z migotaniem przedsionków (Afib).

U osób, które przebyły udar mózgu, losowo przydzielonych do grupy wcześnie lub późno rozpoczynającej DOAC, częstość występowania złożonego nawrotowego udaru niedokrwiennego, krwotoku śródczaszkowego, niesklasyfikowanego udaru lub zatorowości systemowej wynosiła 3,3% po 90 dniach (3,3%).P= 0,0003 dla równoważności) – podała grupa kierowana przez dr Davida Wearinga z University College London Skalpel.

Ponadto w obu przypadkach zaobserwowano „bardzo małą” częstość występowania objawowego krwotoku śródczaszkowego (0,6% wcześnie w porównaniu z 0,7% późno). P=0,78) – Ryzyko nie różniło się w zależności od ciężkości udaru.

Zgodnie z innymi badaniami dotyczącymi wczesnego rozpoczynania DOAC, grupa Werring stwierdziła, że ​​OPTIMAS zapewnia „gwarancję bezpieczeństwa wczesnego leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą DOAC i nie potwierdza obecnej powszechnej, poparte wytycznymi praktyki opóźniania doustnego leczenia przeciwzakrzepowego po ostrym udarze niedokrwiennym z migotaniem przedsionków w przypadku do 14 dni po umiarkowanym lub ciężkim ostrym udarze.”

„Wczesne rozpoczęcie DOAC ma również potencjalną praktyczną zaletę w postaci poprawy odsetka pacjentów rozpoczynających profilaktykę wtórną przed wypisem ze szpitala, chociaż nasze dane tego nie pokazują i powinny zostać zbadane w dalszych badaniach” – dodali autorzy badania.

Wobec braku wysokiej jakości dowodów obecne zalecenia dotyczące wstrzymania się z rozpoczęciem DOAC wynikają z obaw dotyczących ryzyka wczesnego krwotoku śródczaszkowego w tej sytuacji. Jednakże w ostatnich badaniach, takich jak ELAN, zgromadzono dowody na to, że wczesne rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego jest bezpieczne i może faktycznie poprawić rokowanie u osób z migotaniem przedsionków po udarze.

OPTIMAS opiera się na tej literaturze, chociaż nie znaleziono dowodów na wyższość wczesnego rozpoczęcia DOAC (P= 0,96 dla doskonałości). Jednakże stwierdzenie równoważności nie uległo zmianie, gdy autorzy wzięli pod uwagę konkurencyjne ryzyko śmiertelności (8,8% w przypadku wczesnego rozpoczęcia leczenia w porównaniu z 8,9% w przypadku późnego rozpoczęcia leczenia).

W szczególności, w przeciwieństwie do ELAN, badacze OPTIMAS uznali, że wczesne rozpoczęcie DOAC powinno nastąpić w ciągu 4 dni od wystąpienia udaru (w porównaniu z 48 godzinami), a późne w ciągu 7–14 dni (w porównaniu z dniami 6–7).

Grupa Wareinga podkreśliła również względny szeroki zakres grupy OPTIMAS, ponieważ obejmowała ona osoby po ostrym udarze (w całym badaniu mediana wyniku w skali udaru Narodowego Instytutu Zdrowia wynosiła 5) oraz osoby już przyjmujące leki przeciwzakrzepowe w momencie udaru (32,2%).

Badanie jest w toku, a autorzy wskazują, że planują wykonanie dodatkowych analiz obrazowych mózgu, aby sprawdzić, czy istnieją jakieś zmienne (np. transformacja krwotoczna, wielkość zawału, markery choroby małych naczyń mózgowych), które mogłyby zmienić czas leczenia DOAC po niedokrwienie. Udar mózgu.

OPTIMAS było otwartym, wieloośrodkowym badaniem przeprowadzonym w 100 szpitalach w Wielkiej Brytanii w latach 2019–2024.

Uczestnicy badania to osoby, które przeżyły ostry udar, prawdopodobnie związany z migotaniem przedsionków. Na szpitalnym oddziale udarowym przydzielono ich losowo w stosunku 1:1 do wcześniejszego lub późniejszego rozpoczęcia DOAC. Pacjenci nie kwalifikowali się do badania, jeśli cierpieli na koagulopatię lub mieli wysokie ryzyko krwawienia.

Ostatecznie zmodyfikowana analiza zamiaru leczenia obejmowała 3621 pacjentów (średni wiek 78,5 lat, 45,3% kobiet, 93,7% rasy białej). Według Weeringa i współpracowników charakterystyka wyjściowa była dobrze zrównoważona pomiędzy grupami.

Pacjenci z powodu udaru byli leczeni trombolizą dożylną w 22,0% przypadków, a terapią wewnątrznaczyniową w 7,3%. Po udarze 83,8% pacjentów zostało objętych leczeniem przeciwpłytkowym.

Najczęstszym DOAC zainicjowanym w badaniu był apiksaban (Eliquis; 62,1%), a następnie edoksaban (Savaysa; 28,9%).

Wczesna grupa DOAC rozpoczynała leczenie średnio 3,1 dnia po wystąpieniu udaru; Kolejna grupa rozpoczęła się w wieku 8,3 dnia.

Zespół Wareinga przyznał, że ograniczeniem badania był fakt, że nie oceniano w nim rozpoczęcia leczenia DOAC w ciągu 4–7 dni po udarze.

Do badania przystąpiła także niewielka liczba uczestników badania OPTIMAS z bardzo poważnymi udarami, natomiast grupa pacjentów z krwiakiem miąższowym typu 2 została całkowicie wykluczona.