Nowe dowody dotyczące nawracającego ostrego zapalenia migdałków u dorosłych wskazują na przewagę wycięcia migdałków w porównaniu z antybiotykami

Ból gardła jest objawem występującym w przypadku niepowikłanego zapalenia migdałków (zapalenie migdałków), zapalenia gardła (zapalenie gardła) i zapalenia migdałków i gardła (zapalenie gardła, migdałków lub obu). Zapalenie migdałków gardłowych jest częstą diagnozą i stanowi przyczynę około 15% wszystkich wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, przyczyniając się do wysokiego wskaźnika przepisywania antybiotyków w populacji osób dorosłych.1 Zapalenie migdałków gardłowych zwykle ustępuje samoistnie, ale u około 12% dorosłych pacjentów pacjentów z nawracającym zapaleniem migdałków z wyniszczającymi atakami, które upośledzają codzienne funkcjonowanie i nadużywają zasobów opieki zdrowotnej.^2,3

Chociaż tylko 30% przypadków zapalenia migdałków jest spowodowane infekcją bakteryjną, objawy przedmiotowe i podmiotowe infekcji bakteryjnych i wirusowych są podobne, dlatego ważne jest wykonanie badań laboratoryjnych w celu ustalenia etiologii uzasadniającej zastosowanie antybiotyków.⁴ Leczenie zapalenia migdałków obejmuje leczenie zachowawcze (obserwuj i czekaj), antybiotyki lub wycięcie migdałków.²

Stosowanie antybiotyków w zapaleniu migdałków

Jak wynika z literatury, najwyższy wskaźnik przepisywania antybiotyków w populacji dorosłych i przepisywania ich w nadmiernych ilościach dotyczył bólu gardła, w tym zapalenia migdałków. Dane pokazują, że 53% lekarzy przepisało antybiotyki bez wykonania testu na paciorkowce podczas typowej wizyty. Aby pomnożyć tę liczbę w środowisku wirtualnym, badanie bazy danych obejmujące ponad 118 milionów rekordów pacjentów wykazało, że przed pandemią Covid-19 (od marca 2017 r. do marca 2020 r.) około 10 510 wizyt telemedycznych dotyczyło wyłącznie dolegliwości związanych z bólem gardła.⁶ Podczas pandemii (marzec 2020 r. – czerwiec 2021 r.) 216 877 wizyt dotyczyło leczenia bólu gardła, a 90,6% tych wirtualnych wizyt zakończyło się receptą na antybiotyk bez badania. Podobnie wzrosło przepisywanie antybiotyków bez badań przed pandemią i po niej w przychodniach pilnej opieki oraz podczas wizyt telefonicznych.⁶ Antybiotyki nie są łagodne i często się je powtarza, a długotrwałe leczenie może przyczynić się do rozwoju oporności.⁷

Wycięcie migdałków w nawracających infekcjach

Kryteria usunięcia migdałków nie zmieniły się w ciągu ostatnich 40 lat. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych stwierdzają, że „można rozważyć wycięcie migdałków u rzadkiego pacjenta, u którego nawrót objawów nie zmniejsza się wraz z upływem czasu i u którego nie ma alternatywnego wytłumaczenia nawrotu GAS”. [group A streptococci] Widoczne jest zapalenie gardła.”⁴ Jednakże zalecenia te ekstrapolowano na podstawie badań klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży, a obecny zbiór dowodów jest niewystarczający, aby sformułować zalecenia.^3,8 Ponadto nie jest jasne, w przypadku jakiego stopnia ciężkości choroby wycięcie migdałków jest opłacalne u dorosłych z nawracającym zapaleniem migdałków w porównaniu z leczeniem zachowawczym.²

W przeglądzie Cochrane z 2014 roku autorzy doszli do wniosku, że dowody dotyczące wycięcia migdałków u dorosłych są niskiej jakości. Odnaleziono tylko dwa badania, w których wzięło udział 156 uczestników. Wyniki wykazały, że po 6 miesiącach obserwacji liczba dni z bólem gardła była o 10,6 dni mniejsza u pacjentów poddanych usunięciu migdałków w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo. Nie uwzględnia to jednak dni pooperacyjnych z bólem gardła.⁹ Wyniki krajowego, randomizowanego, kontrolowanego badania NATTINA (ISRCTN55284102) dotyczącego wycięcia migdałków u dorosłych, opublikowane niedawno w The Lancet, uzupełniają tę lukę w dowodach.¹⁰

Badanie NATTINA przeprowadzono w 27 szpitalach w Wielkiej Brytanii i obejmowało osoby w wieku 16 lat i starsze z ostrym nawracającym zapaleniem migdałków. Uczestnicy musieli przestrzegać brytyjskich wytycznych dotyczących usunięcia migdałków, które obejmowały epizody bólu gardła uniemożliwiające zdrowe funkcjonowanie, 7 lub więcej klinicznie istotnych epizodów bólu gardła w poprzednim roku, 5 lub więcej epizodów bólu gardła w każdym z poprzednich 2 lat oraz 3 lub więcej więcej odcinków w ciągu ostatnich 2 lat. Każdy z poprzednich trzech lat. Pacjenci zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy poddanej wycięciu migdałków lub leczeniu zachowawczemu. Postępowanie zachowawcze obejmuje samoczynną analgezję oraz przepisywanie antybiotyków w ramach indywidualnej opieki zdrowotnej lub zgłaszanie się na oddział ratunkowy. Uczestnicy grupy, w której wycięto migdałki, przeszli planową operację w ciągu 8 tygodni od rekrutacji. Pierwszorzędowym wynikiem była liczba dni bólu gardła zebrana w ciągu 24 miesięcy po rekrutacji. Drugorzędne wyniki obejmowały kwestionariusze jakości życia specyficzne dla choroby zgłaszane przez pacjentów (Inwentarz Wyników Migdałków-14) [TOI-14]), wyniki oceny ekonomicznej i zdarzenia niepożądane.

Do grupy pierwotnej, która miała zamiar leczyć, włączono 429 pacjentów (224 w grupie po wycięciu migdałków i 205 w grupie leczenia zachowawczego). Mediana wieku uczestników wyniosła 23 lata, w tym 355 (78%) kobiet i 407 (90%) pacjentów rasy białej. Wskaźnik częstości występowania bólu gardła dla całkowitej liczby dni w grupie, której poddano natychmiastowe wycięcie migdałków, w porównaniu z grupą leczoną zachowawczo, wyniósł 0,53 (95% CI, 0,43-0,65; p < 0,0001). Wyniki TOI-14 poprawiły się po 24 miesiącach w obu grupach leczenia, przy wyraźniejszej i wcześniejszej poprawie w grupie, w której wycięto migdałki, w porównaniu z grupą leczoną zachowawczo (średnia 4,7). [2.9-6.4] U 99 uczestników [42%] w porównaniu z 15,4 [12.0-18.8] w 100 [45%]; p < 0,0001). Wycięcie migdałków było znacznie droższe i skuteczniejsze niż leczenie zachowawcze. Biorąc pod uwagę koszty uczestników, wycięcie migdałków było tańsze niż leczenie zachowawcze i skuteczniejsze.

Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym (AE) w grupie poddanej wycięciu migdałków było krwawienie. Każde krwawienie wystąpiło u 19% uczestników, co skutkowało ponownym przyjęciem do szpitala 37 osób. Ogółem u 39% uczestników wystąpiło 191 zdarzeń niepożądanych, które uznano za związane z wycięciem migdałków. Dwóch pacjentów przyjętych do szpitala z powodu ostrego zapalenia migdałków nie zostało poddanych usunięciu migdałków. W trakcie badania nie odnotowano żadnych zgonów.

Na podstawie tych danych projekt NATTINA uzupełnia 40-letnią lukę badawczą i wykazuje, że wycięcie migdałków jest klinicznie skuteczne i opłacalne u dorosłych z nawracającym ostrym zapaleniem migdałków. Jednakże pacjenci powinni wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko zdarzeń pooperacyjnych w porównaniu ze zmniejszeniem objawów zapalenia migdałków.

Bibliografia

1. Cheng AG. Zapalenie migdałków i gardła. Podręcznik Mercka. Aktualizacja: wrzesień 2022 r. Dostęp: 6 sierpnia 2023 r. https://www.merckmanuals.com/professional/ear,-nose,-and-throat-disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tonsillopharyngitis

2. Powell J., O’Hara J., Carey S., Wilson JA. Czy zaleca się wycięcie migdałków u dorosłych z nawracającym zapaleniem migdałków? BMJ. 2017;357:j1450. doi:10.1136/bmj.j1450

3. Guntinas-Lichius O. Wycięcie migdałków u dorosłych – co robić, a czego nie robić. Lancet. 2023;401(10393):2015-2017. doi:10.1016/S0140-6736(23)00673-6

4. Shulman ST, Bisnow AL, Clegg HO i in. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A: aktualizacja z 2012 r. wydana przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych. Wyczyść Infect Dis. 2012;55(10):1279-1282. doi:10.1093/cid/cis847

5. Dekker RJ, Verheij TJM, van der Velden AW. Niewłaściwe przepisanie antybiotyku ze wskazań do leczenia dróg oddechowych: najbardziej zauważalne u dorosłych pacjentów. Praktyka kobiet. 2015;32(4):401-407. doi:10.1093/vambra/cmv019

6. Gerhart J, Butler S. Zwiększone przepisywanie antybiotyków na ból gardła podczas pandemii COVID-19. Neem jest środkiem pobudzającym. Opublikowano w Internecie 1 grudnia 2021 r. doi:10.1056/CAT.21.0366

7. Guillemot D, Carbon C, Balcao B i in. Niska dawka i długi czas leczenia beta-laktamem: czynniki ryzyka nosicielstwa Streptococcus pneumoniae opornego na penicylinę. Gamma. 1999;279(5):365-370. doi:10.1001/jama.279.5.365

8. Mandavia R, Schilder AGM, Dimitriadis PA, Mossialos E. Sprostanie wyzwaniom związanym z badaniami nad wycięciem migdałków w celu informowania o polityce opieki zdrowotnej. Chirurgia gamma ucha, nosa, gardła, głowy i szyi. 2017;143(9):943-947. doi:10.1001/jamaoto.2017.0964

9. Burton MJ, Glazio BP, Chung LI, Venekamp RB. Wycięcie migdałków lub migdałków migdałkowych w porównaniu z niechirurgicznym leczeniem przewlekłego/nawracającego ostrego zapalenia migdałków. Przegląd systemu baz danych Cochrane. 2014;2014(11):CD001802. doi:10.1002/14651858.CD001802.pub3

10. Wilson JA, O’Hara G, Foether T i in. Postępowanie zachowawcze a wycięcie migdałków u dorosłych z nawracającym ostrym zapaleniem migdałków w Wielkiej Brytanii (NATTINA): wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie kontrolowane. Lancet. 2023;401(10393):2051-2059. doi:10.1016/S0140-6736(23)00519-6

O Autorach

Diandra Ruidera, PharmD, BCPS, BCIDP, Jest łącznikiem nauk medycznych ds. chorób zakaźnych i środków przeciwinfekcyjnych w GlaxoSmithKline w San Diego w Kalifornii.

Stuart Greiser, PharmD, BCIDP, Jest farmaceutą klinicznym specjalizującym się w chorobach zakaźnych w St. Francis Medical Center w Cape Girardeau w stanie Missouri.