Dylemat, kiedy leczyć

Przy rosnącej liczbie pacjentów w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych, a nawet stuletniej możliwej Operacja mikroskopowa MohsaChirurdzy stają w obliczu decyzji, kiedy ryzyko leczenia może przewyższać korzyści.

W jednej z dwóch prezentacji na dorocznym spotkaniu American College of Mohs Surgery (ACMS), które dotyczyło tego tematu, dr Howard W. Rogers, zaawansowany dermatolog z Norwich w stanie Connecticut, powiedział, że sednem problemu jest troska, aby nie traktować to. Zauważył, że brak dostępu do opieki dermatologicznej podczas pandemii dał potężną lekcję na temat ryzyka opóźnienia leczenia we wszystkich grupach wiekowych. „Wszyscy chirurdzy Mossa widzieli konsekwencje późnego leczenia z powodu pandemii z masywnymi, wyniszczającymi, a czasem śmiertelnymi nowotworami w gabinecie w ciągu ostatniego roku” – powiedział. Medscape Wiadomości medyczne.

„Opóźnienia w leczeniu związane z epidemią zwiększyły cierpienie i zachorowalność u niezliczonych pacjentów z czerniakiem w całych Stanach Zjednoczonych” – powiedział. „Ogólnie rzecz biorąc, nieleczenie czerniaka i nadzieja, że ​​się nie rozwinie, lub znaczne opóźnienia w leczeniu są receptą na katastrofalne skutki”.
Jednak aktywny nadzór może być odpowiedni do „wyboru małych nowotworów, które mają tendencję do powolnego wzrostu u osób starszych” – dodał Rogers, nowy prezes ACMS. Wśród głównych sytuacji, w których korzyści z aktywnego nadzoru mogą przewyższać ryzyko operacji, są małe, wolno rozwijające się nowotwory, w których problemem jest słabość.

Luka została zrównana z zagrożoną funkcjonalnością, co może zwiększać ryzyko szeregu powikłań, w tym długotrwałych gojenie się ran i wtórne powikłania spowodowane bezruchem. Rogers powiedział, że żniwo, jakie te problemy mogą odbić na jakości życia pacjentów, może być znaczące.

Podkreślił, że równoważąc opcje leczenia z pacjentami w podeszłym wieku, należy dokładnie rozważyć, czy „czas, w którym można odnieść korzyści z procedury Mohsa, jest dłuższy niż oczekiwana długość życia pacjenta”. Co więcej, decyzja o nieleczeniu nie musi być ostatnim słowem. „Musimy szczerze porozmawiać o konsekwencjach nieleczenia, ale częściowo musi to wynikać z tego, że nie zajmujemy się tym dzisiaj, co nie oznacza, że ​​nie możemy sobie z tym poradzić jutro, jeśli to konieczne. „

Dodał, że operacji przeszło ponad 100 000 pacjentów rak podstawnokomórkowy (BCC) w ostatnim roku życia”. Rogers powiedział, że liczba ta prawdopodobnie znacznie wzrośnie, jeśli prognozy populacji się spełnią, biorąc pod uwagę, że populacja w wieku powyżej 85 lat ma wzrosnąć do prawie 18 milionów w 2050 r., z 5,8 miliona w 2012.

Dopóki nie pojawi się więcej badań na temat najlepszego leczenia tej grupy wiekowej, Rogers zauważył, że eksperci zalecają w przypadku starszych pacjentów „leczenie powinno być zindywidualizowane z uwzględnieniem aktywnego monitorowania pierwotnego BCC nieobecnego w strefie H, bezobjawowego, mniejszego niż 1 cm , z rozpoczęciem leczenia w przypadku znacznego wzrostu lub objawów”. W końcu wezwał chirurgów, aby „byli wrażliwi i traktowali naszych pacjentów jak my lub członków naszej rodziny”.

W stosownych przypadkach – Mohs jest bezpieczny dla bardzo starszych osób

Deborah MacFarlane, MD, profesor dermatologii i chirurgii głowy i szyi w MD Anderson Cancer Center, Houston, Teksas, poruszyła tę kwestię w osobnej prezentacji i powiedziała, że ​​w przypadkach czerniaka, które wymagają leczenia, klinicyści nie powinni pozostawiać samego wieku w miejscu . Metoda chirurgiczna Mohsa.

Dowodami na jego bezpieczeństwo u osób starszych są: papier Opublikowany w 1997 r., którego współautorem jest MacFarlane, opisuje operację Mohsa dla BCC, raka płaskonabłonkowego (SCC) i czerniaka wśród 115 pacjentów w wieku 90 lat i starszych (mediana 92,4 lat), którzy mieli średnio 1,9 schorzenia. średnio 2,3 leków. „Ogólnie rzecz biorąc, mieliśmy tylko jedną komplikację wśród pacjentów” – powiedziała.

W późniejszym artykule MacFarlane i współpracownicy odkryli również, że wiek w czasie operacji Mohsa, nawet u starszych pacjentów, również nie był związany z przeżyciem, stadium raka lub rodzajem naprawy. „Doszliśmy do wniosku, że ten szybko rosnący segment populacji może przejść operację Mohsa i nie należy go przekierowywać na mniej skuteczne leczenie z obawy, że wpłynie to na ich przeżycie” – powiedział MacFarlane.

Zgodziła się, że będzie zaniepokojona słabością, a tym samym funkcjonowaniem, co może być konieczne przy podejmowaniu decyzji o operacji Mohsa. „Myślę, że i tak robimy to intuicyjnie” – dodała. „Zamierzamy przedstawić Mossa komuś, kto, jak sądzimy, przeżyje i będzie w stosunkowo dobrym zdrowiu” – zauważył MacFarlane.

Punkt jest zilustrowany w nowym multicentrum nauka Spośród 1181 pacjentów w 22 ośrodkach w USA, w wieku 85 lat i starszych, z nieczerniakowym rakiem skóry, skierowano do operacji Mohsa. W badaniu opublikowanym w Dermatologia Gamma Po spotkaniu ACMS pacjenci, którzy przeszli operację Mohsa, byli około czterokrotnie bardziej narażeni na wysoki stan funkcjonalny (s <0,001) i częściej mieli guzy twarzy (s <0,001), w porównaniu z tymi, którzy przeszli alternatywną operację.

Główne powody, dla których chirurdzy wybrali leczenie z użyciem Mohsa, obejmowały chęć pacjenta do leczenia z wysokim wskaźnikiem wyleczeń (66%), dobry/doskonały stan funkcjonalny pacjenta ze względu na wiek (57%) oraz wysokie ryzyko związane z nowotworem. Na podstawie histologii (40%) zauważył MacFarlane, jeden z autorów.

Powtórzyła punkt widzenia Rogersa, że ​​„jest to coś, z czym będziemy coraz częściej musieli się zmierzyć”, zauważając, że ludzie w wieku powyżej 85 lat stanowią najszybciej rosnący segment populacji. „Mam więcej pacjentów w wieku powyżej 100 lat niż kiedykolwiek” – powiedziała.

Jednak jej własne doświadczenie z pacjentami w podeszłym wieku mówi o bezpieczeństwie chirurgii Mohsa w tej populacji: MacFarlane przedstawiła przegląd dokumentacji swojej praktyki dla 171 pacjentów w wieku 85 lat i starszych w okresie od maja 2016 r. do maja 2022 r., którzy otrzymali 414 oddzielnych zabiegów, .

MacFarlane podzielił wiele obaw Rogersa dotyczących ostrożności u pacjentów z grupy ryzyka i wydał zalecenia dotyczące optymalnego leczenia starszych pacjentów otrzymujących MOS, w tym ostrożnego obchodzenia się z tkankami i „utrzymywania katabolizmu na minimalnym poziomie”. Wskazał, że zamknięcie pośrednie i o pełnej grubości przeszczep skóry Zamknięcia są idealne dla osób starszych, natomiast klapki można wykonać na wybranej jędrnej skórze. Ważne jest również zaangażowanie opiekunów od samego początku, aby rozmawiali i słuchali pacjentów – oraz odtwarzali wybraną przez nich muzykę podczas leczenia – powiedziała.

Komentując dyskusję, Nahid Y. Do rozwoju infekcji, chorób autoimmunologicznych i nowotworów złośliwych.

Powiedziała: „W naszej praktyce akademickiej, podobnie jak w przypadku obu mówców referencyjnych, często widzimy starszych dorosłych i nie jest to rzadkością wśród seniorów” – powiedziała: Medscape Wiadomości medyczne. „Chodzi mi o to, aby leczyć całego pacjenta, a nie tylko guz”, powiedziała, „biorąc pod uwagę czynniki społeczne, czynnik wrażliwości/odwagi i preferencje” oraz postępować humanitarnie, przy jednoczesnym zachowaniu dowodów. .

„Nie zakładaj, że wiek przekłada się na chorobę, gorsze wyniki lub daremność leczenia” – dodała. „W takim razie szanse [a patient] Dochodzą do 90 z kilkoma lekami i kilkoma problemami medycznymi, a mogą wzrosnąć do 100, więc po co narażać pacjenta na ryzyko przerzutów i śmierci z powodu uleczalnego/uleczalnego czerniaka” – skomentował w przypadku SCC.

Z tego samego powodu, dlaczego nie zastosować bardziej konserwatywnych metod leczenia, takich jak ED&C? [electrodesiccation and curettage] W przypadku nowotworów skóry niskiego ryzyka w warunkach niskiego ryzyka, takich jak powierzchowny rak podstawnokomórkowy tułowia? Ogólnie rzecz biorąc, zamiast próbować określić, jak długo będzie żyła starsza osoba, Vidal powiedział, że „najlepiej jest edukować pacjenta, zaangażować się w dyskusję na temat celów opieki i przyjąć kilka założeń”.

Rogers, MacFarlane i Vidal nie zgłosili żadnych ujawnień.

American College of Surgery Mohs 54^Dziesiąty Doroczne spotkanie. Został złożony 12 maja 2022 r.

Aby uzyskać więcej informacji, śledź Medscape na FacebookA ŚwiergotA Instagrami YouTube.