Długotrwałe objawy dna miednicy i wypadanie układu moczowo-płciowego po histerektomii Zdrowie kobiet BMC

Główne wnioski

W tej grupie po histerektomii, która nie szukała pomocy medycznej, PFS występuje bardzo często. W sumie 47% kobiet po histerektomii zgłosiło co najmniej jedną dolegliwość macicy. Problemy z dnem miednicy nie zawsze są związane z obecnością TZO; Kobiety z PFS zgłaszają tylko nieznacznie wyższe wskaźniki PFS niż kobiety bez POP. Objawy najczęściej zgłaszane u kobiet z POP różnią się w zależności od dotkniętego przedziału. Trzy najczęstsze objawy zgłaszane przez kobiety bez POPS to wysiłkowe nietrzymanie moczu, wysiłek przy oddawaniu stolca i niepełne opróżnianie jelit. Historia histerektomii z powodu wypadania macicy wiąże się z większym długoterminowym PFS niż u kobiet poddawanych histerektomii z innych wskazań, niezależnie od obecności nawrotów anatomicznych. Wypadanie sklepienia pochwy jest mniej powszechne i mniej objawowe niż inne wypadanie sklepienia pochwy. Jedynie wyskakiwanie błony dziewiczej wiązało się z uczuciem wzdęcia. Kobiety z łagodnym (stadium 2) wypadaniem przedniego i/lub tylnego odcinka miednicy miały również inne rodzaje objawów dna miednicy.

Wyjaśnienie

Opisano kilka teorii wyjaśniających, dlaczego ryzyko POP wzrasta po histerektomii. Najważniejszym z nich jest to, że usunięcie macicy powoduje uszkodzenie więzadeł podtrzymujących, co prowadzi do większej wiotkości dna miednicy. [3, 10, 19].

Ale na temat PFS po histerektomii, oprócz wytrysków, niewiele opublikowano. Istnieje hipoteza, że ​​z powodu podwiązania tętnicy macicznej kobiety są bardziej narażone na rozwój atrofii pochwy. Połączenie zwiększonej wiotkości i atrofii pochwy po histerektomii oraz próba (nad)kompensacji przez napięcie mięśni dna miednicy może prowadzić do różnych PFS [10, 19]. PFS kobiet w naszym badaniu można wyjaśnić (częściowo) jako długoterminową konsekwencję tych teorii.

W naszej sekcji wyników zdecydowaliśmy się pokazać zarówno bezwzględne wyniki PFDI dla każdej kategorii TZO, jak i zmienną dychotomiczną rozróżniającą objawy brak/łagodne i umiarkowane/ciężkie. Ważne jest, aby pamiętać, że możesz mieć wysoki wynik PFDI-20 bez doświadczania umiarkowanych lub ciężkich objawów. Ankieta PFDI-20 została pierwotnie zaprojektowana jako narzędzie do oceny powodzenia leczenia oraz porównywania wyników przed i po leczeniu [16, 20]. W związku z tym nie ustalono żadnego progu ani definicji umożliwiającej rozróżnienie między istotnymi klinicznie PFS. W kilku badaniach walidujących PFDI-20 wykazano, że przy wyborze operacji stosuje się średni wynik wyjściowy (przed leczeniem) wynoszący 94-122. [16, 21] i 60 punktów przy wyborze leczenia zachowawczego [22]. Dowolny próg istotności klinicznej można ustalić na 60 punktów, jednak jest to błędne. Ponadto kobieta z ciężkimi, wyniszczającymi objawami związanymi z tylko jednym składnikiem uzyskałaby wynik poniżej tego progu. Aby nadać kliniczne znaczenie punktacji PFDI, która jest łatwiejsza do interpretacji dla klinicystów, przekształciliśmy dane PFDI-20 w wynik dychotomiczny; Zdefiniuj umiarkowane/ciężkie objawy jako istotne klinicznie.

W naszej grupie 47% kobiet miało jeden lub więcej umiarkowanych/ciężkich objawów dna miednicy. Najczęściej zgłaszanymi objawami były niekontrolowane wzdęcia, częste oddawanie moczu i wysiłkowe nietrzymanie moczu. W innych badaniach, patrząc na losowe próbki, objawy te występują również częściej [8, 17]. Leczenie zachowawcze może łatwo opanować niektóre z tych objawów. Czy kobiety są świadome możliwości leczenia, czy po prostu akceptują objawy? Być może nie wierzą w rozwiązania medyczne lub trudno im o tym mówić. Byłoby interesujące wiedzieć, dlaczego nie szukałeś pomocy medycznej.

Wykazaliśmy, że PFS występuje bardzo często niezależnie od tego, czy występuje wypadanie narządów miednicy mniejszej. Spośród kobiet bez PFS 39% miało co najmniej jeden kliniczny PFS. Szesnaście procent (1 na 6) ma skargę POPDI. Godne uwagi odkrycie pokazane na ryc. 2b; Kobiety, które przeszły histerektomię z powodu POP, zgłaszały większy PFS niż kobiety, które przeszły histerektomię z jakiegokolwiek innego wskazania, niezależnie od obecnego PFS (S= 0,009). Kobiety z przebytym POP są prawdopodobnie bardziej świadome problemów z dnem miednicy, ponieważ mogły już wcześniej doświadczyć tych objawów. Alternatywnie, mogą mieć większe ryzyko ruchu cewki moczowej i nietrzymania moczu spowodowanego wcześniejszą dysfunkcją dna miednicy [23]. Wyniki te pokazują nam, że PFS jest wieloczynnikowy. Aby zoptymalizować leczenie dysfunkcji dna miednicy, należy rozpoznać inne czynniki, takie jak nadpobudliwość dna miednicy, hipertonia mięśniowa lub upośledzenie czucia [24, 25].

Stwierdziliśmy istotny związek między kobietami z wypadaniem ściany przedniej a objawami ze strony układu moczowego, zgodny z ustaleniami Sliekera i in. [8]. Zależności tej nie stwierdzono dla objawów jelitowych i ogólnych objawów POP. Można to wytłumaczyć częstszym zgłaszaniem objawów związanych z zaparciami przez kobiety bez POP. To odkrycie jest również opisane przez Digesu [6]przy czym chodzi o to, że kobiety z zaparciami są bardziej narażone na rozwój TZO w późniejszym życiu.

POP występuje częściej po histerektomii, ale zastanawiamy się, czy dolegliwości dna miednicy też nie występują. Niestety dane PFDI dotyczące kobiet, które nie zgłosiły się do lekarza z powodu dysfunkcji dna miednicy, są rzadko dostępne w piśmiennictwie. Otomo [17] Przedstaw średni wynik PFDI dla grupy odniesienia; Komitet Reprezentatywny Holenderskiej Ludności Żeńskiej (N= 283, średni wiek 47 lat, średnia liczba porodów w porównaniu z naszą grupą, szczegóły dotyczące wywiadu chorobowego nieznane). Średni wynik PFDI-20 w tej grupie wyniósł 27 punktów (SD 31), w porównaniu z 47 punktami (SD 39) w grupie po histerektomii (średnia wieku 64 lata). Niższy wynik PFDI-20 w grupie referencyjnej wskazuje na tendencję do większego PFS po histerektomii. Niestety, ze względu na niedostępność danych medycznych i różnice wiekowe, nie jesteśmy w stanie odpowiednio porównać tych grup.

PFS może prowadzić do upośledzenia czynności fizycznych, społecznych i codziennych oraz stanowić realne obciążenie dla kobiet [10]. Oprócz odpowiedniej pomocy kobietom z PFS priorytetem musi być również profilaktyka. Środki zapobiegawcze, takie jak nawyki związane ze stylem życia, aktywność fizyczna, leczenie zaparć i fizjoterapia, są obszernie opisane w wytycznych NICE „Dysfunkcje dna miednicy: profilaktyka i postępowanie niechirurgiczne” [26]. Polecamy ten zabieg wszystkim kobietom, które zdecydują się na histerektomię.

Punkty siły i słabości

W tym badaniu przedstawiono nowe dane dotyczące objawów dna miednicy i ich związku z wypadaniem narządów miednicy mniejszej w randomizowanej kohorcie po histerektomii. W piśmiennictwie brakuje danych dotyczących POP-Q i PFDI-20 dla próbek losowych, jednak konieczne jest właściwe informowanie pacjentek o odległej perspektywie po histerektomii. Ponieważ nasza badana populacja nie szuka pomocy medycznej, nasze dane można interpretować jako reprezentatywną próbę populacji ogólnej i można je wykorzystać do celów epidemiologicznych.

To badanie ma kilka ograniczeń. Wgląd w błąd odpowiedzi wykazał wyższy odsetek uczestników z objawami (pochłanianie w 13%) w porównaniu z osobami nieuczestniczącymi (7%). Wielkość populacji jest niewielka po podzieleniu uczestników na podgrupy. Jak wspomniano wcześniej, nie mamy grupy kontrolnej bez histerektomii, więc nie możemy wyciągnąć jednoznacznych wniosków na temat wpływu histerektomii na długotrwałą dysfunkcję dna miednicy.

Mieliśmy trudności z porównaniem naszych wyników z innymi badaniami. Wcześniej opublikowane dane nie były porównywalne ze względu na różnice w przygotowaniu i różnice w miarach wyników. W większości badań nie stosowano ostatecznego punktu odcięcia dla istotności klinicznej. Można to interpretować jako słabość, ale także jako siłę, biorąc pod uwagę wyjątkowość naszego badania.