Charakterystyka koinfekcji bakteryjnych dróg oddechowych i ocena empirycznej antybiotykoterapii u chorych na COVID-19 po przyjęciu do szpitala

Obecne badanie dostarcza kompleksowego opisu koinfekcji bakteryjnej dróg oddechowych, stosowania antybiotyków i jej wpływu na postęp kliniczny wśród hospitalizowanych pacjentów z Covid-19. Infekcję bakteryjną dróg oddechowych udokumentowano u 6,9% pacjentów, co stanowi nieco wyższy odsetek niż podano w niedawnym przeglądzie, w którym opisano odsetek współinfekcji wynoszący 4,4% wśród hospitalizowanych pacjentów.^{2, 3, 7}. Różnicę tę można przypisać kryteriom wyboru do tego badania, do którego włączono pacjentów, jeśli co najmniej jedna próbka moczu była L L. zapalenie płuc I S. zapalenie płuc Zebrano antygeny. Natomiast w innych badaniach wykazujących niski odsetek koinfekcji… S. zapalenie płuc Antygen wykryto w moczu u mniej niż 25% pacjentów^{3, 7}. Z drugiej strony badanie przeprowadzone w Barcelonie wśród hospitalizowanych pacjentów z Covid-19 w pierwszym roku pandemii wykazało, że wskaźnik współinfekcji zbliża się do 10%. Autorzy postawili hipotezę, że tak wysoki odsetek może wynikać z konieczności wykonywania badań diagnostycznych jedynie w przypadku podejrzeń klinicznych. Inne wyjaśnienie dotyczy zaprzestania izolacji po pierwszych miesiącach pandemii, co może ułatwić zwiększone przenoszenie mikroorganizmów, takich jak mikroorganizmy, w społeczeństwie. S. zapalenie płuc. Chociaż obecne badanie obejmuje okres podobny do badania wspomnianego powyżej, większość kwalifikujących się pacjentów do tego badania pochodziła z początku epidemii (72,7% w pierwszych dwóch okresach badania), co może nie odzwierciedlać zmian zgłoszonych przez Moreno- Garcia i in..⁸. Podkreśla to znaczenie śledzenia wskaźników koinfekcji w nadchodzących latach.

Chociaż czynniki wywołujące pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP), np H. grypa (16,3%, 8/49) i S. zapalenie płuc (14,3%, 7/49), reprezentujących wiele przypadków potwierdzonych infekcji bakteryjnych dróg oddechowych, drobnoustrojów chorobowych występujących w służbie zdrowia, m.in. P. aeruginosa (14,3%), Bakterie Staphylococcus aureus (14,3%) lub bakterie coli (10,2%), nie był niewielki. Za ich wykrycie w tym badaniu może odpowiadać wysoki odsetek pacjentów z chorobami współistniejącymi (około 30% z POChP), podatnych na infekcje dróg oddechowych wywołane tymi drobnoustrojami.

W porozumieniu z innymi badaniami^{3, 4}Pacjenci z częstymi infekcjami bakteryjnymi wykazywali niekorzystne wyniki. Wymagali bardziej inwazyjnej wentylacji mechanicznej, mieli dłuższe pobyty w szpitalu, wykazywali zwiększoną częstość ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni i byli podatni na wtórne infekcje bakteryjne dróg oddechowych i dróg moczowych. Co zaskakujące, tylko 55% pacjentów z infekcjami bakteryjnymi dróg oddechowych otrzymało antybiotykoterapię. Pomimo ograniczeń tego badania obserwacyjnego istnieje wyraźna potrzeba poprawy identyfikacji pacjentów z koinfekcjami bakteryjnymi.

Udało nam się opisać czynniki predykcyjne koinfekcji bakteryjnej dróg oddechowych, co jest niezbędne do opracowania konkretnych protokołów leczenia. Według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie oceniające związek między dodatnim posiewem na obecność patogenów układu oddechowego w ciągu ostatniego roku (OR = 25,89), dyslipidemią (OR = 2,52), niewydolnością serca (OR = 7,68) a występowaniem POChP leczonych wziewnymi wziewnymi lekami wziewnymi (iloraz szans = 12,94) i z infekcją bakteryjną dróg oddechowych. Ponadto poziom ferrytyny mniejszy niż 402 ng/ml (OR = 2,28) i liczba białych krwinek większa niż 8,7 x 10⁹W skorygowanej analizie wartość /L (OR = 2,4) była również powiązana z koinfekcją.

W tym badaniu dodatni wynik hodowli na patogeny układu oddechowego w poprzednim roku wykazał silny związek z koinfekcją bakteryjną układu oddechowego. Wcześniejsze prace powiązały również niedawne infekcje dróg oddechowych (spowodowane przez wirusy i bakterie) ze zwiększoną podatnością na późniejsze PZPR.^{9, 10}.

Wysoka liczba białych krwinek¹¹¹² I niski poziom ferrytyny⁸ Wcześniej łączono je z koinfekcjami bakteryjnymi. W przeciwieństwie do innych badań^{8, 13}Nie zidentyfikowaliśmy prokalcytoniny jako niezależnego czynnika ryzyka koinfekcji bakteryjnej. Chociaż te biomarkery same w sobie mogą nie mieć wystarczającej czułości, swoistości lub pozytywnej wartości predykcyjnej, można je połączyć z innymi cechami klinicznymi i radiologicznymi, aby wykluczyć współistniejące zakażenia bakteryjne o wysokiej ujemnej wartości predykcyjnej.^{13, 14}.

Dyslipidemia została powiązana z ciężką infekcją Covid-19¹⁵ Wysokie wskaźniki sepsy nabytej poza społecznością¹⁶. Przewlekły stan zapalny i dysfunkcja śródbłonka¹⁵ Może również ułatwiać współzakażenie bakteryjne u tych pacjentów. Ponadto, jak wykazano w tym badaniu, przewlekłą chorobę układu krążenia, taką jak niewydolność serca, opisano jako czynnik ryzyka PZPR i spodziewano się takiego związku.¹⁷.

ICS są powszechnie stosowane w leczeniu różnych przewlekłych chorób układu oddechowego, takich jak astma lub przewlekła obturacyjna choroba płuc, poprawiając funkcjonowanie, jakość życia i zmniejszając ryzyko zaostrzeń. ¹⁸. Jednakże ICS odgrywają rolę w tłumieniu obrony przeciwbakteryjnej gospodarza¹⁹ I zwiększona podatność na bakteryjne zapalenie płuc²⁰. Ten aspekt może prowadzić do możliwości współzakażenia bakteryjnego wśród pacjentów, u których zdiagnozowano COVID-19.

Podobnie jak w innych badaniach^{1, 7}, niski odsetek pacjentów ze współistniejącymi zakażeniami bakteryjnymi kontrastuje z dużą liczbą pacjentów otrzymujących antybiotyki przy przyjęciu (42,33%). Jednakże odsetek pacjentów przyjmujących antybiotyki przy przyjęciu znacząco spadł w poszczególnych okresach badania, z 80,6% w pierwszym okresie badania (marzec 2020 r. – maj 2020 r.) do 19,4% w ostatnim okresie badania (16 marca 2021 r. – maj 2020 r.). ). 1. 2021) (S <0,001). Znalazło to również odzwierciedlenie w przypadku pacjentów, których leczenie przerwano po 48 i 72 godzinach od przyjęcia do szpitala, być może ze względu na brak danych na temat koinfekcji bakteryjnej oraz brak zaleceń krajowych i międzynarodowych we wczesnej fazie epidemii. Ponadto zasugerowano, że niektóre antybiotyki, takie jak azytromycyna, mogą być korzystne dla pacjentów chorych na COVID-19 ze względu na ich właściwości immunomodulujące, co może prowadzić do nadmiernego leczenia u tych pacjentów.²¹.

Na koniec przeanalizowaliśmy stosowanie antybiotyków i ich wpływ na podgrupę pacjentów OIT. Nie zaobserwowaliśmy różnic w śmiertelności, długości pobytu w szpitalu i wskaźnikach ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni. Podobnie badanie przeprowadzone w Chinach nie wykazało związku między wczesnym stosowaniem antybiotyków a śmiertelnością wśród niezakażonych pacjentów z Covid-19 przyjętych bez infekcji bakteryjnej. Jednakże pacjenci leczeni antybiotykami byli bardziej narażeni na ryzyko rozwoju ciężkiej choroby i musieli dłużej przebywać w szpitalu. Autorzy zasugerowali, że dysbioza wywołana antybiotykami może przyczyniać się do rozregulowania stanu zapalnego w przebiegu Covid-19²².

Chociaż nie zaobserwowaliśmy różnic w częstości zakażeń szpitalnych i częstości występowania drobnoustrojów wielolekoopornych (11,8%) przeciwko 14,0%, S= 0,616) pomiędzy pacjentami OIT, którzy przy przyjęciu otrzymali antybiotyki, a tymi, którzy antybiotyków nie otrzymali, DOT na 100 osobodni był istotnie większy w pierwszej grupie (38,3 vs. 26,6 dni, S= 0,005). Może to mieć poważne konsekwencje dla lokalnego środowiska, potencjalnie prowadząc do rozprzestrzeniania się i wybuchu klonów wysokiego ryzyka.²³.

To badanie pokazuje pewne ograniczenia. Choć obejmuje szeroki okres badania (od marca 2020 r. do maja 2021 r.), różnice w częstości występowania koinfekcji bakteryjnych i empirycznego leczenia antybiotykami mogą wynikać ze zmian wytycznych klinicznych i profilu pacjentów przyjmowanych do szpitala, zwłaszcza pod względem ich powaga. . Po drugie, kryteria włączenia obejmują pacjentów przyjętych na dłużej niż 48 godzin. Kryterium to wyklucza wszystkich pacjentów wypisywanych z oddziału ratunkowego z receptą na antybiotyki i może sprzyjać selekcji pacjentów z poważniejszymi objawami klinicznymi. Po trzecie, nasza definicja koinfekcji bakteryjnej dróg oddechowych opiera się wyłącznie na dodatnich retrospektywnych posiewach, a nie na uwzględnieniu cech radiologicznych lub klinicznych, co może prowadzić do błędnej lub zbyt małej diagnozy. Jednakże duża liczba pacjentów objętych badaniem oraz różnice w parametrach septycznych i zapalnych zaobserwowane pomiędzy obiema grupami silnie sugerują obecność autentycznych infekcji bakteryjnych. Po czwarte, wcześniejsze stosowanie antybiotyków może mieć wpływ na produktywność kultur bakteryjnych. Nie zaobserwowaliśmy jednak istotnych różnic pomiędzy grupami współzakażonymi (6,3%) i niekoinfekowanymi (5,7%) pod względem proporcji antybiotyków podanych przed przyjęciem. Po piąte, nie stosowaliśmy testów innych niż hodowle, takich jak amplifikacja kwasu nukleinowego lub testy serologiczne, w celu wykrycia patogenów układu oddechowego. Prawdopodobnie doprowadziło to do niedoszacowania częstości występowania bakteryjnych infekcji dróg oddechowych wywołanych przez patogeny, m.in Chlamydia zapalenie płucI Mycoplasma pneumoniae²⁴. Jednak niedawna metaanaliza sugeruje, że koinfekcja tymi mikroorganizmami była rzadka u pacjentów z Covid-19¹. Na koniec należy zauważyć, że badanie to przeprowadzono w jednym ośrodku, a częstość występowania i epidemiologia koinfekcji dróg oddechowych może różnić się w zależności od regionu geograficznego.

Podsumowując, w dużej kohorcie hospitalizowanych pacjentów z Covid-19 częstość występowania współistniejącej infekcji bakteryjnej dróg oddechowych była niska, chociaż może prowadzić do gorszych wyników leczenia u tych pacjentów. Ponadto odsetek pacjentów, którzy otrzymali empiryczną antybiotykoterapię, pozostał wysoki, choć spadł od początkowej fazy epidemii. Co więcej, empiryczna antybiotykoterapia nie przyniosła korzyści u pacjentów przyjętych na oddziały intensywnej terapii. Niniejsze badanie pozwala na identyfikację klinicznych i analitycznych czynników predykcyjnych koinfekcji bakteryjnej dróg oddechowych w tej populacji, a zatem może pomóc w projektowaniu ukierunkowanych protokołów diagnostycznych i eksperymentalnych antybiotykoterapii. Bardziej wszechstronne zrozumienie infekcji bakteryjnych dróg oddechowych jest niezbędne do skutecznej identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka i wdrożenia odpowiednich środków zarządzania antybiotykami.