Warfaryna może przyspieszać postęp zwężenia zastawki aortalnej i pogorszyć wyniki

Badanie wykazało, że stosowanie warfaryny nie tylko przyspiesza postęp zwężenia zastawki aortalnej (AS) i zwiększa prawdopodobieństwo konieczności wymiany zastawki aortalnej (AVR), ale może również zwiększać ryzyko zgonu u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym AS.

W porównaniu z pacjentami przyjmującymi bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC), u osób przyjmujących warfarynę odnotowano większy spadek powierzchni zastawki aortalnej i większy wzrost średniego gradientu w czasie, według naukowców kierowanych przez Issę Hariri, MD (Cleveland Clinic, Ohio).

Po uwzględnieniu potencjalnych czynników zakłócających, użytkownicy warfaryny byli bardziej narażeni na nagły powrót do zdrowia po chorobie i umierali z jakiejkolwiek przyczyny, donoszą Hariri i wsp. w liście badawczym opublikowanym w poniedziałek w Dzienniku Urzędowym. Journal of American College of Cardiology.

Te odkrycia można prawdopodobnie wyjaśnić wpływem warfaryny na zwapnienie, powiedział starszy autor Sameer Kapadia (Cleveland Clinic) TCTMD, zauważając, że poprzez hamowanie szlaku witaminy K2, antykoagulanty mogą powodować gromadzenie się wapnia w układzie naczyniowym i tętnicy. . Sama dioda LED.

W ostatnich latach pojawiły się dowody na związek między stosowaniem warfaryny a zwapnieniem ogólnoustrojowym.

Studia 2018 w JACC: Obrazowanie układu sercowo-naczyniowego Kapadia i współpracownicy wykazali, że terapia warfaryną jest związana z: Postępujące zwapnienie miażdżycowe naczyń wieńcowych u pacjentów z CAD. Analiza opublikowana na początku tego roku w serce wykazali, że przyjmowali go pacjenci z łagodnym lub umiarkowanym AS, którzy przyjmowali suplementy wapnia Wysokie ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, CV i AVR W porównaniu z brakiem suplementacji. Wreszcie badanie zostało opublikowane w: European Heart Journal — obrazowanie układu sercowo-naczyniowego wykazali, że dłuższe stosowanie antagonisty witaminy K (VKA) – ale nie DOAC – było związane z Zwiększone zwapnienie zastawki aortalnej.

„Nie możemy powiedzieć na pewno, że nie powinieneś brać Coumadin, jeśli masz łagodny AS, i [that you should] Kapadia powiedział, zauważając, że DOAC okazały się co najmniej tak samo bezpieczne jak warfaryna.

Różne podstawowe mechanizmy farmakodynamiczne

Aby dokładniej zbadać możliwość wpływu warfaryny na progresję i wynik AS, Hariri, Kapadia i współpracownicy zwrócili się do bazy danych echokardiografii Cleveland Clinic. Analiza obejmowała 2385 pacjentów w wieku 60 lat lub starszych (mediana wieku 75; 44% kobiet), którzy zostali sklasyfikowani jako łagodne (31%) lub umiarkowane (69%) i byli leczeni w okresie od stycznia 2008 r. do czerwca 2018 r. Ogółem 23% przyjmowało warfaryna i 7% przyjmowało DOAC. Najczęstszym wskazaniem było migotanie przedsionków (około 80%).

W okresie obserwacji o medianie około 5,6 roku 30% pacjentów przeszło AVR, a 20% zmarło.

W dostosowaniu wieloczynnikowym warfaryna wiązała się z większym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (HR 1,34; 95% CI 1,07–1,68) lub DOAC (HR 1,47; 95% CI 1,18–2,02). Wyniki były podobne przy stratyfikacji pod kątem obecności CAD lub funkcji LV.

Osoby stosujące warfarynę były również bardziej narażone na AVR w porównaniu do osób przyjmujących DOAC (tętno 1,46; 95% CI 1,08-1,98), podczas gdy osoby stosujące DOAC rzadziej miały wymianę zastawki w porównaniu z osobami, które nie otrzymywały żadnego antykoagulantu (skorygowana częstość akcji serca ) 0,61; 95% CI 0,46-0,81).

W porównaniu z pacjentami leczonymi DOAC, użytkownicy warfaryny mieli większą średnią roczną zmianę powierzchni zastawki aortalnej (-7,02 vs -5,30 mm2) i większy średni wzrost gradientu (1,63 vs 1,02 mm Hg).

„Nasze odkrycia sugerują, że różne podstawowe mechanizmy farmakologiczne między warfaryną a DOAC mają kluczowe znaczenie dla obserwowanych różnic w pomiarach hemodynamicznych i klinicznych w AS” – napisali naukowcy.

„W szczególności szybszy rozwój zastawek u osób stosujących warfarynę jest prawdopodobnie związany ze zwiększonym zwapnieniem zastawek wtórnym do zmniejszonej aktywacji białek zależnych od witaminy K o właściwościach przeciwwapnieniowych, w tym białka macierzy gamma-karboksyglutaminianowej i osteokalcyny” – wyjaśniają. Ponadto stan niedoboru witaminy K i wynikające z niego zmniejszenie stężenia gamma-karboksyglutaminianu macierzy surowicy indukowane przez warfarynę wiąże się z negatywnym wpływem nie tylko na zastawkę aortalną, ale także na integralność naczyń, w tym miażdżycę, funkcję śródbłonka i przebudowę serca. przeciążenia, a także struktury i funkcji mięśnia sercowego, co może ostatecznie prowadzić do wyższej śmiertelności u tych pacjentów”.

Potwierdza i rozszerza dotychczasową pracę

Komentując badanie dotyczące TCTMD, Brian Lindemann, MD (Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN), powiedział, że badanie potwierdza i rozszerza poprzedni artykuł opublikowany jako szukaj wiadomości w tym samym czasopiśmie. Analiza ta wykazała również, że leczenie warfaryną wiązało się z szybszą progresją AS. Lindemann powiedział, że gorsze wyniki kliniczne zaobserwowane w analizie Hariri i innych mają sens, jeśli choroba postępuje szybciej.

Odnosząc się do tego, czy wpływ warfaryny na szlak witaminy K i zwapnienie jest wystarczający do wyjaśnienia gorszych wyników klinicznych, Lindemann powiedział, że jest to możliwe, chociaż zauważył, że Ostatnie randomizowane badanie Opublikowany w Obrót wykazali, że podawanie suplementów witaminy K i witaminy D pacjentom z ZA nie spowalnia zwapnienia zastawek. Jednak tylko niewielka część tych pacjentów przyjmowała doustne leki przeciwzakrzepowe.

Biorąc pod uwagę kilka badań obserwacyjnych wykazujących szybszą progresję AS po zastosowaniu warfaryny w porównaniu z DOAC oraz dużej liczbie pacjentów z AS i wskaźnikiem doustnej antykoagulacji, może to być randomizowane badanie porównujące dwie opcje leczenia przeciwzakrzepowego w tej populacji. – powiedział Lindman. Przyznał, że pytania równoważące mogą utrudnić udział w takim badaniu, ponieważ wielu pacjentów może preferować leczenie DOAC i nie chcieć skorzystać z losowej selekcji do warfaryny.

W przypadku braku tego typu badań, „rozsądną ekstrapolacją” byłoby rozważenie danych z kluczowych badań dotyczących migotania przedsionków DOAC w porównaniu z warfaryną i wybranie DOAC u pacjentów z AS w celu uniknięcia potencjalnych problemów związanych z warfaryną i zwapnieniem, powiedział Lindemann.

Powiedział TCTMD: „Masz aktualne powody z innych badań, które mogą preferować DOAC od warfaryny pod względem ryzyka krwawienia i ryzyka udaru mózgu, a to tylko kolejny powód, który jest szczególnie istotny w populacji ze zwężeniem aorty, który może skłaniać [patients] Poza tym, aby powiedzieć: „Hej, naprawdę chcę wziąć DOAC”.

Kapadia powiedział, że kolejnym pytaniem, na które można odpowiedzieć w przyszłych badaniach, jest to, czy te odkrycia mogą dotyczyć również pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca i czy wybór warfaryny lub DOAC wpływa na długoterminową progresję choroby i wyniki w tej populacji.